2024年1月5日17时20分许，大亚湾开发区西区街道新亿商业城商业街电梯安装作业现场发生一起事故，造成1人重伤。截至目前，直接经济损失26.4万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关法律法规,2024年1月12日，区管委会立即成立了大亚湾开发区西区新亿商业城“1·5”一般物体打击伤害事故（以下简称“调查组”）。
调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故缘由分析、专家论证等多种方式来进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议，现将情况报告如下：
调查认定，大亚湾开发区西区新亿商业城“1·5”一般物体打击伤害事故是一起因电梯对重打击造成的一般生产安全责任事故。
惠州大亚湾新亿商业城：其于2015年12月8日取得惠州大亚湾经济技术开发区市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：930，类型：个人独资企业，住所：惠州大亚湾西区新寮村（龙海二路），投资人：尤小仙，成立日期：2011年11月16日，营业范围：国内贸易；物业租赁服务。新亿商业城为混凝土框架结构，占地约1.2万平方，土地性质为新寮村新一村小组回拨地，地上3层（局部4层），第3层出租给“惠州大亚湾好年来家俬店”（以下简称好年来家俬店），此次涉事电梯属于该家俬店新购买、增设安装。
好年来家俬店：其于2016年7月11日取得惠州大亚湾经济技术开发区市场监督管理局颁发的《营业执照》，注册号：，类型：个体户，经营场所：惠州大亚湾西区新寮村新亿商业城商业街，经营者：黄其彬，组成形式：个人经营，营业范围：销售家俬、家居用品、床上用品。
惠州市德丰电梯工程有限公司（以下简称德丰电梯公司）：其于2022年4月11日惠州市惠阳区市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91441381MAA4GYHH6R，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：贾明，营业范围：一般项目：通用设备修理等，注册资本：人民币叁佰万元，成立日期：2021年11月30日，营业期限：长期，住所：惠州市惠阳区淡水人民六路中梁尚园1号楼28层16号房。其于2022年8月29日取得广东省市场监督管理局于颁发的《特定种类设备生产许可证》，编号：TS3344K32-2026，许可项目为电梯安装（含修理），有效期至：2026年8月28日。
2023年11月26日，买方“好年来家俬店”（甲方）与卖方“德丰电梯公司”（乙方）签订《电梯设备销售合同》（合同编号：20231208），确定向乙方订购一台三洋电梯制造（广东）有限公司制造的电梯设备，乙方提供电梯设备并完成安装、验收工作，合同总价11.0万元。合同约定施工全套工艺流程中出现安全事故，由乙方全部承担。
电梯生产单位：三洋电梯制造（广东）有限公司，电梯产品的名字：曳引驱动乘客电梯，设备类型：无机房客梯，型号：SANYO/PW，出厂编号：SY23L0930，设备代码：930，控制方式:集选控制，驱动方式：曳引式,额定载重：1050kg，提升高度：14.5M，额定速度：1.5m/s,服务层站：4/3/3，开门尺寸（宽×高）mm：900×2100，开门方式：中分门，轿厢尺寸（宽×深×高）mm：1500×1600×2500，出厂日期：2023年12月。
制造单位“三洋电梯制造（广东）有限公司”于2021年12月8日取得了广东省市场监督管理局颁发的《特定种类设备生产许可证》，编号：TS2344160-2025，有效期至2025年6月29日，住所：佛山市南海区狮山镇官窑凤岗村邝村土名“细布地一”自编号5号（住所申报）。电梯生产单位“三洋电梯制造（广东）有限公司”于2023年12月出具了《安装委托书》，委托“德丰电梯公司”安装、维修、保养出厂编号为SY23L0930的电梯（涉事电梯）。
德丰电梯公司于2024年1月8日在大亚湾开发区行政服务中心的区市场监督管理局业务窗口办理《特定种类设备施工告知》[1]手续，提交了《特定种类设备安装改造维修告知书》，取得《特种设备业务办理资料接收回执》（主要信息有—查询号：69；回执号：441304特W5；施工类别：安装；申报人：贾明；设备类别：电梯）。
此次电梯安装前，德丰电梯公司的法定代表人贾明将安装工作发包给粟静（双方未签订《劳务分包合同》），约定由粟静负责完成电梯安装工程。此前，粟静已为德丰电梯公司安装了十余部电梯。粟静又找来了粟勇军、周旺（伤者）两人具体负责安装作业；此前粟静也曾安排了一次粟勇军、周旺两人负责德丰电梯公司电梯安装作业。
此次电梯安装费用贾明与粟静约定为17000元，粟静与粟勇军和周旺约定安装费用为14000元。安装作业从2023年12月15日开始，粟静在2024年1月2日参与了半天作业，其他时间由粟勇军、周旺两人进行安装作业。
粟静持有重庆市永川区市场监督管理局2016年3月颁发的《特种设备安全管理和作业人员证》（于2020年年审，有效期到2024年3月），粟勇军、周旺无同类资格证件（依新规，电梯安装作业项目未纳入特种设备作业人员证[2]）。粟静、粟勇军和周旺三人均实际无固定工作单位。
德丰电梯公司制定了《电梯安装安全操作规程》《电梯安装安全制度》，但与粟静、粟勇军和周旺三人未签订相关劳动用工协议（合同），未发放劳动防护用具，未开展安全教育培训、操作规程培训；公司负责人贾明平时不定期巡查作业现场，事故发生时正在现场监护作业，发现安装人员粟勇军、周旺未佩戴劳动防护用品和违反操作规程的行为未及时制止和纠正。
周旺，男，32岁，汉族，重庆市人，电梯安装工人，目前正在佛山复星禅城医院治疗。
2024年1月5日17时许，伤者周旺在电梯底坑安装对重防护挡板，电梯安装公司负责人贾明在4楼电梯门附近，工友粟勇军在4楼的轿厢顶部安装电梯导轨油杯和加注导轨润滑油。
17时20分许，粟勇军安装好导轨油杯后，向电梯下面呼喊了有无人员；无人回应后，粟勇军走出轿厢顶按动电梯开关，将电梯调至正常状态，电梯随即运行、返平层（电梯轿厢上行、对重下行），贾明突然听到了物体撞击铁皮的“嘭咚”声。此时，贾明就询问粟勇军是什么情况，粟勇军回答说应是周旺开电梯门的声音；贾明让粟勇军打电话联系周旺，但电话未打通。随后，粟勇军和贾明听到周旺呼喊救命的声音（此时对重已砸到了在底坑的周旺）；粟勇军和贾明立即赶到一楼，看到周旺躺在对重缓冲器侧面，其头朝里、脚朝外、脸上发黑，周边地面有血迹。
17时23分许，贾明先安排粟勇军拆除已安装好的对重防护挡板，自己拨打了120求援，再拨打了粟静电话叫其到现场。随后，贾明、粟勇军和在周边的粟建伟一起把周旺抬出电梯井，放到地面。周旺被抬出后，贾明打电线，并到附近药店买药帮周旺止血。
17时40分许，120到达现场，包扎周旺的受伤处后，用救护车送往惠阳三和医院。
经现场勘查，事故发生地点位于大亚湾开发区西区街道新寮村（龙海二路与龙山二路交叉口东北侧）新亿商业城商业街的西南角客梯（见附图1）。
经现场勘验问询安装人员，此次事故涉及的电梯主要部件有轿厢、对重、导轨等（普通客用电梯的总体结构见附图2），事发时伤者周旺正在电梯井道底坑安装对重防护挡板。
伤者作业区域上方有电梯对重装置（其构造见附图4）；对重装置共有“重块”10个，单个重块规格为：1100×220│56Kg，其总质量为560Kg（56Kg×10=560Kg）（见附图5）。“对重架”下缘离底坑地面约3.3米；现场两处有血迹，分别是“对重架”下缘右侧位置和正下方底坑地面位置（见附图6）。通过现场勘查及笔录问询第一时间救援人员粟勇军、贾明，确定伤者周旺被发现时躺在对重缓冲器侧面，其头朝里、脚朝外。
与伤者同时作业的工友粟勇军当时在轿厢顶进行导轨油杯安装和加注导轨润滑油等作业，此时轿厢停留在第3-4层区间，轿厢顶部与第4层楼面基本持平（轿厢顶部情况见附图7）。第4层电梯门左侧安装有电梯控制柜（见附图8）。
2024年1月7日19时26分许，区总值班室接到区公安分局事件报告后，立即致电新西派出所确认有关情况，并陆续调度区应急管理局、西区街道办、区市场监督管理局、区社会事务管理局、区城乡建设和综合执法局局派工作人员到新西派出所协处；19时32分许，区总值班室报告带班领导费伟；19时43分许，区总值班室通报给区网信办郑晓腾有关情况。
1月7日10时21分许，大亚湾区公安分局（新西派出所）接到医疗费用纠纷警情后，立即按照预案有序开展现场调解、信息报送等应急处置工作。
1月7日19时31分许，区应急管理局值班室先后报告局值班科长叶丽娟、局值班领导杜海斌，并第一时间要求值班科长赶赴新西派出所协处。直至当天晚上22时许，现场调解结束。
2024年1月7日19时42分许，区市场监督管理局值班室先后报告局总工程师张若谷，张若谷接报后立即赶赴新西派出所协处。直至当天晚上22时许，现场调解结束。20时许，区市场监督管理局值班室通知局总工程师张若谷；20时29分许，向区总值班室反馈事件相关情况；20时50分许，向惠州市市场监督管理局分管领导电线.西区街道办处置情况
1月7日19时40分许，西区街道办接到区总值班室调度后，立即派出工作人员到新西派出所协处，直至当天晚上22时许，现场调解结束。
因该事故应急处置阶段不涉及上述部门业务，所以不对上述部门进行应急处置评估。
2024年1月5日17时20分许，粟勇军和贾明听到伤者周旺呼喊声后，立即赶到一楼，看到周旺躺在对重缓冲器侧面，其头朝里、脚朝外、脸上发黑，周边地面有血迹。
17时23分许，贾明先安排粟勇军拆除已安装好的对重防护挡板，拨打了120并通知粟静到现场协处。随后，贾明、粟勇军和粟建伟等人把周旺救出电梯井道，
2024年1月5日17时40分许，120救护车抵达现场，医生对伤者周旺进行紧急处理后，随即送往惠
目前，伤者家属情绪稳定，未发生、闹访等事件，伤者家属正在与德丰电梯公司主要负责人贾明商讨医疗救治费用和后续康复治疗和费用事宜。
2024年1月7日19时26分许，区属有关单位在接到“2024年1月5日，1名男子在西区街道新亿商业城电梯安装作业过程中受伤后，家属医疗费用问题与雇主发生纠纷”的事件报告后，能第一时间启动响应，迅速赶往现场进行处置，应急响应及时，现场处置措施得当，信息流转及时有效。
经现场勘验、笔录问询和分析，调查组推断认定事故直接原因是：安装作业现场存在违规上下交叉作业，电梯对重向下运行砸伤周旺。
1.伤者在电梯底坑情况分析。根据现场勘查和对相关人员笔录问询，可推断认定：事发前，工友粟勇军在4楼的轿厢顶部安装电梯导轨油杯和加注润滑油后，未采取有效措施确认底坑是否有人员作业。事发时，安装作业现场存在违规上下交叉作业，伤者周旺在电梯底坑安装对重防护挡板的同时，工友粟勇军在第4层恢复了电梯的正常运行，电梯向上反平层，导致电梯对重向下运行砸压周旺致伤。
2.致伤原因分析。根据伤者周旺入院诊断记录“胸12椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤、截瘫、多根肋骨骨折、肺挫伤、创伤性气胸、肝多发挫伤、头皮撕脱伤、右侧肩胛骨粉碎性骨折”，结合现场勘验问询、伤者被发现时的身体姿态，可推断认定，伤者系被电梯对重向下运行砸压致伤。
1.周旺安全意识淡薄，未佩戴安全防护用品，在工作场所下面停人作业，违反德丰电梯公司的《电梯安装安全制度》《电梯安装安全操作规程》作业。
是现场安全管理人员未及时纠正电梯安装工人违反操作规程的行为。四、有关责任单位存在的主要问题
]规定，未对工人开展安全教育培训；违反《中华人民共和国特种设备安全法》第二十三条[4]规定，未及时向特种设备安全监督管理部门告知电梯安装。五、监管部门及履职情况
]、《特种设备安全监察条例》第四条[6]以及《广东省电梯安全使用条例》第四条第一款[7]和第二十八条第一款[8]规定，均明确了特种设备安全监督管理部门要对本区域内的特种设备安全实施监督管理，要对电梯安装单位履行安全义务的情况实施监督检查，发现违法行为或者事故隐患的，依法及时处理。2.依据区市场监督管理局提供的《惠州大亚湾经济技术开发区管理委员会市场监督管理局职能配置和人员编制方案》（惠湾工委〔2023〕29号）及《关于印发大亚湾区市场监督管理局安全生产工作职责清单的通知》均明确了区市场监督管理局对全区的特种设备实施安全监督管理。
西区新亿商业城电梯安装作业从2023年12月15日开始，至2024年1月5日事故发生之日，德丰电梯公司未向区市场监督管理局办理电梯安装施工告知业务。2024年1月8日，德丰电梯公司向区市场监督管理局办理了电梯安装施工告知业务，提交了《特种设施安装改造维修告知书》。当天，区市场监督管理局受理并向德丰电梯公司出具了《特定种类设备业务办理资料接收回执》（回执号：441304特W5），并组织人员到电梯安装施工现场进行查验监督。
1.周旺，男，32岁，德丰电梯公司临时雇用的电梯安装人员。违反《中华人民共和国特定种类设备安全法》第十四条[9
]规定，安全意识淡薄，未佩戴安全防护用品，在工作场所下面停人作业，未遵守德丰电梯公司的安全制度和操作规程，对事故的发生负有责任，建议由德丰电梯公司按其内部管理规定与周旺解除劳务关系。2.粟勇军，男，41岁，德丰电梯公司临时雇用的电梯安装人员。违反《中华人民共和国特种设施安全法》第十四条[10
]规定，安全意识淡薄，在结束轿顶作业后未排除不安全因素，未采取有效措施确认底坑是否有人员作业，未遵守德丰电梯公司的安全制度和操作规程，对事故的发生负有责任，建议由德丰电梯公司按其内部管理规定与粟勇军解除劳务关系。3.贾明，男，31岁，德丰电梯公司主要负责人兼现场安全管理人员。违反《中华人民共和国特定种类设备安全法》第十四条[11
]规定，未遵守本单位的安全制度和操作规程，未履行好监护他人安全工作的职责，及时制止和纠正工人的违规作业行为，对事故的发生负有责任，建议由德丰电梯公司按其内部管理规定对贾明扣除安全奖，并由行业主管部门将其在惠州市公共信用信息管理系统上纳入失信名单，禁止其在大亚湾开发区内开展电梯安装、维修等业务。（二）建议由区市场监管局进行依法处置的单位
万元。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条[12]及《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）[13]规定，调查组建议不对德丰电梯公司给予事故责任罚款处罚，对其作出如下处理建议：德丰电梯公司违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第二款[14
]规定，未对工人开展安全教育培训；违反《中华人民共和国特种设备安全法》第二十三条[15]规定，未及时向特种设备安全监督管理部门告知电梯安装，对事故的发生负有责任，建议由区市场监督管理局按《中华人民共和国特种设备安全法》第七十八条[16]、第八十一条[17]、第八十六条[18]等规定依法吊销德丰电梯公司《特种设备生产许可证》，并在惠州市公共信用信息管理系统上纳入失信名单，禁止其在大亚湾开发区内开展电梯安装、维修等业务。七、事故主要教训
本次事故反映了从业人员安全生产意识淡薄，作业环境危险辨识能力薄弱，存在违章作业的侥幸心理和麻痹大意现象；电梯安装单位存在对从业人员安全生产教育不足，对危险区域作业人员安全监护不到位等情况。
一是加强作业现场和人员的安全监护管理，及时发现、制止并纠正作业人员的违章冒险作业行为。二是
确保从业人员具备相应安全意识和操作技能、知悉并掌握施工现场和工作岗位存在的危险因素及防范措施，严禁未经安全培训教育或未通过考核的人员上岗作业。三是规范劳务用工管理，按规定签订劳务用工合同协议，为作业人员购买安全生产相关保险。（二）区市场监督管理局
一是要将此事故通报全区电梯制造、安装和维修单位，深刻吸取事故教训，举一反三。二是
要针对受理的电梯安装业务，制定电梯安装安全监管方案，明确检查频次，依据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《广东省电梯安全使用条例》等法律法规规定，加强对电梯安装现场履行安全义务情况的监督检查，督促电梯安装单位加强电梯安装作业过程的动态安全管理，依法及时处理违法行为或者事故隐患，确保实现特种设备的全过程监管。
三是由区市场监督管理局牵头做好电梯安全综合监管工作，制定相关工作机制和工作指引，各相关部门依法履职，共同依法做好全过程的电梯安全综合监管工作。
[1] 《特种设备施工告知》业务相关规定。根据“广东省人民政府│广东政务服务网全国一体化在线政务服务平台”公示信息，大亚湾开发区有关《特种设备 施工告知》业务办理的部分信息如下：1.实施主体：惠州大亚湾经济技术开发区管理委员会市场监督管理局。2.事项名称：特种设备施工告知。3.事项类型： 其他行政权力。4.
[2] 国家市场监督管理总局《关于特种设备行政许可有关事项的公告》（2021年第41号）之附件2《特种设备作业人员资格认定分类与项目》序号5，特种设备作业人员资格种类中的“电梯作业”（项目代号T）已取消“电梯安装”作业项目，只保留了“电梯修理(包括修理和维护保养作业)”作业项目；广东省市场监督管理局网站“互动交流”栏目于2023年12月8日就“电梯安装工人是否需要考取相关特种设备证件，还是只需要公司的培训合格证就可以了？”的问题进行了答复：电梯安装作业人员没有纳入特种设备作业人员操作证发证范畴，不需要取证，但按照《安全生产法》，安装人员上岗前企业应组织对安装人员安全的培训、考核，企业考核合格后就可以上岗了。
[5] 《中华人民共和国特种设备安全法》第五条 国务院负责特种设备安全监督管理的部门对全国特种设
[6] 《特种设备安全监察条例》第四条 国务院特种设备安全监督管理部门负责全国特种设备的安全监察工作，县以上地方负责特种设备安全监督管理的部门对本行政区域内特种设备实施安全监察（以下统称特种设备安全监督管理部门）。
[7] 《广东省电梯安全使用条例》第四条 第一款县级以上人民政府特种设备安全监督管理部门对本行政区域内电梯使用安全实施监督管理，其他有关部门按照职责分工做好电梯使用安全监督管理工作。
[8] 《广东省电梯安全使用条例》第二十八条 第一款特种设备安全监督管理部门应当依法对电梯制造单位，安装、改造、修理施工单位，维护保养单位，使用管理人，检验检测机构履行安全义务的情况实施监督检查，发现违法行为或者事故隐患的，依法及时处理。
[11] 《中华人民共和国特种设备安全法》 第十四条 特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。
[12]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条 事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。
[13] 《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493 号，以下简称《条例》)实施以来，根据其立法精神和国家安全监管总局2007年7月12日公布的《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》(国家安全监管总局令第13号)第十四条、2011年9月1日修订后重新公布的《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》(国家安全监管总局令第42号，以下简称《暂行规定》)第十四条等规定，造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的， 一般不对事故发生 单位给予罚款处罚。但是，谎报、瞒报生产安全事故的，应当依照《条例》和《暂行规定》，追究相关的单位及人员谎报、瞒报的责任以及事故发生单位的责任。
（一）未配备具有相应资格的特定种类设备安全管理人员、检测人员和作业人员的；（二）使用未取得相应资格的人员从事特种设施安全管理、检测和作业的；（三）未对特定种类设备安全管理人员、检测人员和作业人员进行安全教育和技能培训的。
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